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オストミーコールセンターへの見積依頼

地方自治体へご提出されるストーマ装具お見積書の作成依頼を下記フォームから送信できます。
*ただし地方自治体へのお見積書ご提出が2回目以降のお客様に限ります。
 初回ご提出のお客様は、お打合せが必要になりますのでお電話でのご依頼をお願い申し上げます。

〇お問合せの内容によりましては、お電話で対応させていただく場合がありますし、またご返答するまでにお時間がかかることもあります。
 予めご了承ください。

〇お客様のメールアドレスのお間違いやシステム障害などにより、こちらからの返信メールが届かないことも考えられます。
 万一、ご依頼から3営業日経ちましても当社から返信がない場合は、お電話でお問合せくださいますようお願い申し上げます。

お見積の流れ

お見積書作成依頼フォーム

ストーマ装具ご利用者のお名前(敬称略) ※必須
※例:山田 太郎
ストーマ装具ご利用者の住所 ※必須
 

※郵便番号はハイフン(-)なし、半角数字で入力してください。
番地 ※必須
建物名
ストーマ装具ご利用者の連絡先 ※必須

※平日の日中に連絡が付く電話番号
依頼内容を確認するメールアドレス ※必須
ストーマ装具ご利用者ご本人以外がお見積りを依頼される場合
※依頼代行の時は必ずご入力ください。
依頼代行者のお名前(敬称略)

※依頼代行の時必須
ストーマ装具ご利用者との関係
その他関係

※その他を選ばれた方はストーマ装具ご利用者様とのご関係をご記入ください。
※依頼代行の時必須
依頼代行者の連絡先

※平日の日中に連絡が付く電話番号
※依頼代行の時必須
依頼代行者のメールアドレス

※依頼代行の時必須
お見積書提出先地方自治体名 ※必須
お見積書送付先 ※必須
お見積書送付先住所
 

※「上記住所と違う」を選択した場合にご入力ください。
お見積期間 ※必須

※令和2年4月より6ヶ月間 など具体的にご入力ください。
内容 ※必須
今回のお見積りの内容

前回の内容と異なる場合、装具、アクセサリーのメーカー名、装具名称、規格、合計必要数をいくつでも具体的にご入力ください。
備考

ご要望等ございましたら、ご記入ください。
下記の「個人情報の取扱いについて」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
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